אנו החתומים מטה מצהירים ומתחייבים בזאת כדלקמן:
1. פנינו מיוזמתינו למר דוד מרדכי בכדי שיבצע עבורינו טקס התקשרות.
2. לבני הזוג ברור מעל לכל ספק, שהטקס אינו מוכר כטקס נישואין על-ידי המדינה או רשויותיה והוא אינו מאפשר רישום מסוג כל שהוא במשרד הפנים או ברשויות המדינה.
3. אנו מתחייבים להתחתן בחתונה אזרחית בחו"ל עד כחודשיים לאחר הטקס ולהרשם במשרד הפנים. לחילופין, לערוך הסכם זוגיות/ממון/ידועה בציבור אצל עורך/ת דין.
4. קיבלנו הדרכה מלאה לגבי כל הקשור בעריכת טקס ההתקשרות. אנו מבינים היטב את השלכות התקשרותנו.
5. קיבלנו הסבר בדבר המצב המשפטי והרבני הנהוג בישראל. בכלל זה הוסברו בינינו סוגיות מעמדנו, זכויות ילדינו המשותפים, נושא יחסי הממון, הסדרת שאלת המזונות ושאר העניינים הקשורים בטקס.
6. ידוע לנו שבמידה ונרצה להיות רשומים במשרד הפנים כנשואים עומדת בפנינו האפשרות לערוך טקס נישואין אזרחי בחו"ל ולרושמו במרשם האוכלוסין.
7. ידוע לנו שבמידה נרצה להתחתן בטקס חתונה יהודי יהיה עלינו לדאוג ליהדות של שני בני הזוג. במידה ואחד מבני הזוג אינו נחשב ליהודי, יצטרך לעבור תהליך גיור.
8. הננו מצהירים כי הוסברה לנו חשיבות עריכתו של הסכם ממון לשם הגנה על זכויותינו ההדדיות, הובהר לנו כי תקפות הסכם הממון אינה ברורה מבחינה משפטית וכי בית המשפט או בית דין עלול לקבוע פרשנות אחרת להסכם.
9. הננו מצהירים כי הוצע לנו לפנות לעורך דין מטעמנו לשם הבהרה נוספת וייעוץ משפטי המתאים למצבנו.
10. אנו מצהירים בזאת כי כל הפרטים שמסרנו הינם נכונים ומלאים.
11. הננו מצהירים כי אין ולא תהיה לנו כל תביעה ו/או טענה מכל סוג שהוא, כלפי מר דוד מרדכי, בגין ובקשר עם השירות שקיבלנו ממנו על-פי בקשתנו.
